案情简介

2022年，投保人李女士与“熟人”中介王某串通，故意隐瞒1年前曾因冠心病住院治疗，为自己投保某款重疾险。2023年5月，李女士因“胸闷、乏力”就医，被诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，符合保险合同约定的重疾赔付条件。李女士与王某商量理赔，私自伪造了“既往无心脏病史”的虚假诊断报告，并向保险公司提交理赔申请。保险公司审核时发现，理赔资料中的诊断报告与医院留存档案存在矛盾，随即展开调查。通过调取投保前的住院记录、询问主治医生，最终查实李女士投保前已患冠心病，且王某代投保时故意隐瞒该关键信息，提交的理赔材料存在伪造情形。保险公司当即拒绝赔付，并向公安机关报案。

争议焦点与法律依据

李女士与王某的行为是否构成保险诈骗？

根据《刑法》第一百九十八条规定，投保人故意虚构保险标的，或者投保人、被保险人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，骗取保险金，数额较大的，构成保险诈骗罪。

李女士与王某串通，故意隐瞒投保前患病事实，属于故意虚构保险标的，且伪造诊断报告申请理赔，符合保险诈骗罪的构成要件。若骗取保险金数额达到较大标准，将依法承担相应刑事责任。

案例启示

1.对投保人：遵守保险诚信原则是底线

投保时需如实告知健康状况，切勿因“熟人中介”诱导或侥幸心理隐瞒病史、串通伪造资料。保险合同以诚信为基础，隐瞒关键信息不仅会导致投保失败、无法获赔，若参与骗取保险金，还可能触犯刑法，承担刑事责任。

2.对保险行业：加强信息核查与风险管控

保险公司需进一步完善投保时的健康信息核查机制（如对接医疗数据系统），理赔阶段严格审核资料真实性，及时发现并打击隐瞒病史、伪造材料等诈骗行为，同时通过宣传提升消费者的保险诚信意识和风险识别能力。