【典型案例】

2023年5月，某寿险公司接到客户张某的重疾险理赔申请，称其确诊肝癌并提交了某三甲医院诊断证明。经调查，保险公司发现诊断证明系伪造， 张某通过非法渠道购买虚假病历材料，企图骗取50万元保险金。公安机关介入后，张某因涉嫌保险诈骗被刑事拘留，案件已进入司法程序。该案暴露出虚假理赔对保险行业秩序与个人信用的严重破坏。

【法律支撑】

我国《保险法》第二十七条明确规定：“投保人、被保险人故意制造保险事故或虚构保险标的的，保险人有权解除合同且不承担赔偿义务。 ”对于欺诈行为，《刑法》第一百九十八条将“保险诈骗罪”列为刑事犯罪，涉案金额2万元以上即可立案，最高可判处十年以上有期徒刑。最高人民法院司法解释进一步明确，伪造公章、病历等关键证据将构成“情节严重”，从重处罚。

【社会危害分析】

虚假理赔直接侵蚀保险行业运行根基：一是推高保险公司运营成本，间接导致全体投保人保费上涨；二是挤占真实理赔资源，损害诚信客户权益；三是破坏社会信用体系， 2022年保险业协会数据显示，虚假医疗理赔占欺诈案件总量的61%，导致行业年均损失超200亿元。

【风险防范建议】

消费者需筑牢法律底线：切勿轻信“代理退保”“病历包装”等黑产诱导，根据《民法典》第七条，民事活动应遵循诚信原则，参与骗保将承担民事赔偿与刑事责任双重后果。

保险公司强化风控能力：运用大数据比对医疗记录、建立异地就诊核查机制，依据《反保险欺诈指引》完善内控制度。

协同治理构建防线：保险公司应联合公安机关、医疗机构建立信息共享平台，对高频涉案人员实施联合惩戒，落实《关于加强保险反欺诈合作的指导意见》要求。

【结语】

保险是风险转移的工具，而非非法牟利的手段。从张某案可见，虚假理赔不仅面临法律严惩，更将纳入金融信用信息数据库，对个人就业、信贷等产生终身影响。唯有坚守契约精神，方能维护保险市场的健康发展。

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