案情简介

李某于2021年3月在某保险公司为自己投保意外伤害保险。2023 年 5 月，李某向保险公司报案，称其于 2023 年 3 月 15 日骑电动车摔伤，在市人民医院住院治疗。 保险公司理赔人员审核材料发现，李某所述事故情况和实际受伤情况不符，遂进行进一步调查。经走访交警队核实，发现李某出险受伤是无证驾驶摩托车和汽车相撞导致，与李某提供事故情况说明中的交通工具、事故地点等均不一致。李某为达到赔付目的，故意提供虚假事故证明材料，保险公司遂做出拒付的理赔决定。

案例分析

根据《保险法》第二十七条规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案例中李某索赔提供的事故资料属于伪造，即伪造虚假的事故原因向保险公司申请理赔，保险公司予以拒付。

风险提示

保险欺诈是一种违法行为，通过保险欺诈的方式获取赔偿金的行为是不可取的，只能得到拒付的结果，情节严重的还会受到法律的进一步制裁。实施保险欺诈可能承担的责任有：

（一）刑事责任，进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、 证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处（详见《刑法》第 198 条）

（二）行政责任，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到 15 日以下拘留、2000 元以下罚款的行政处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应行政处罚（详见全国人大常委会《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第 16 条、第 21 条）。

（三）民事责任，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，或者投保人、被保人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任。