一、案例回顾

2023年3月，投保人李某为其配偶张某在某寿险公司投保一份终身寿险，保额50万元，缴费期限20年，健康告知环节均勾选“无相关疾病”。2024年1月，张某因“急性心肌梗死”身故，李某向保险公司申请身故保险金理赔。

二、案件疑点与调查

保险公司在理赔审核时发现两大关键疑点：

1、投保与身故间隔仅10个月，属于“短期出险”，不符合一般寿险风险规律；

2、张某病历中提及“既往高血压病史5年，长期服用降压药”，与投保时“无高血压”的健康告知内容冲突。

为核实情况，保险公司启动调查：

1、调取张某投保前3年的医保就诊记录，发现其在2021年至2022年期间，因高血压多次在社区医院就诊并开具处方药；

2、联系投保时的健康告知见证人，对方表示“当时李某代为填写信息，未向张某核实具体健康情况”；

3、与李某沟通时，其始终无法解释张某高血压病史与健康告知的矛盾，最终承认“投保时担心病史影响承保，故意隐瞒了高血压情况”。

三、风险提示

1、对投保人：投保时务必如实填写健康告知，切勿抱有“隐瞒病史不会被发现”的侥幸心理。保险公司可通过医保记录、医院就诊档案、体检报告等多渠道核实健康情况，隐瞒行为不仅会导致理赔被拒，已交保费也可能无法退还，最终得不偿失。

2、对保险公司：需加强投保环节的健康告知审核，对“短期投保后快速出险”“投保年龄较大且保额高”等高危保单重点排查，同时完善反欺诈调查机制，通过科技手段提升病史核查效率，从源头防范保险欺诈风险。