以案说险:准确认定保险责任,保护消费者依法求偿权

2025-03-11

案例:


客户赵某2021年3月在保险公司为儿子刘某投保了一份保险,该保险包含身故、重疾、医疗等保险责任。2023年11月,刘某因冠状动脉粥样硬化性心脏病住院治疗。2024年1月刘某前往保险公司办理理赔,拟申请疾病住院医疗费用保险金,客户医疗费用共计花费2.8万余元,经理赔人员初步核定,扣除医保已赔付的1万多元,保险公司预计赔付1.5万余元。在理赔受理人员审核病历资料时发现,刘某本次住院还存在“急性下壁心肌梗死”诊断,通过条款查阅与病历进行对比,发现刘某本次出险符合保险条款中关于“急性心肌梗死”的定义,于是受理人员协助刘某,在申请住院医疗费用保险金基础上,追加了重大疾病保险金申请,最终赔付刘某重大疾病保险金、住院医疗费用保险金合计11.5万余元。


分析:


消费者因购买、使用商品或者接受服务时受到人身、财产损害的,享有依法获得赔偿的权利。本案中,保险公司理赔人员在审核过程中认真负责,主动帮助刘某追加理赔申请,最大限度地保障了刘某的依法求偿权