案例简历

        消费者张先生2020年购买了公司重疾险，保额20万元，王先生投保时健康告知项均填写为否。2023年8月，张先生罹患冠心病，在江苏某胸科医院进行了冠状动脉支架植入手术，于2023年10月正式申请理赔。

  案例分析

        理赔调查时发现，被保险人张先生的医保卡记录中，于2019年因“高血压三级、高脂血症、轻微脑中风”在山东某医院住院治疗，此住院情况张先生投保时并没有告知，影响正常承保及理赔，此案件给出整单拒保的结论。协谈中张先生表示，本人没有“三高”的疾病，自己的医保卡曾外借给弟弟使用，2019年的住院记录为其弟弟。但由于张先生投保时并没有告知此情况，最终客户接受了拒付结论。

  风险提示

        社会医疗保险卡（简称医疗保险卡或医保卡）是医疗保险个人帐户专用卡，可用于就医或药店消费。在现实生活中，存在着许多医保卡外借（别人用我们的医保卡进行买药、就诊等）的现象。有时候甚至连我们自己都没注意到。医保卡外借，后果远比我们想象地更严重！

        1.属于违法行为

        《社会保险法》第八十八条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

        医保卡统筹账户中的钱是所有医保人共同缴纳的，目的是让群体互助共同分担疾病风险。没有缴纳医疗保险的人没有资格使用此账户里的钱。使用他人医保卡看病或者买药属骗保行为。

        2.保险理赔时，可能会拒赔

        买保险时故意不告知医保卡外借过或者忘记医保卡外借过，一旦发生理赔，保险公司发现未如实告知情况，会对理赔产生不利影响，轻者拒赔，重者拒赔并解除保险合同。

        3.购买商业保险，可能会拒保

        医保卡外借过，留下别人的就诊记录，在保险公司眼里，都属于“你的”疾病。投保时请如实告知医保卡是否外借，提供自己及外借人的就诊病历、体检报告，自证清白，积极配合保险公司审核，做延期、拒保、附加条件承保的心理准备。